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洗腎接錯管 台大醫緊急將接頭換防呆裝置

台大醫院爆出血液透析管路接錯的醫療疏失，波及六名患者，其中一人在事件後死亡。

台大醫院昨證實，是一名受過專業訓練的洗腎護理師出錯，但目前著重病人狀況追蹤，尚未究責。事件發生後，也已將全院洗腎機管路接頭換上防呆裝置，避免事件重演。

台大醫院身為龍頭醫院，卻發生罕見的洗腎機器管路接錯事件。衛福部下令，台大必須三日內提出報告。衛福部醫事司長石崇良表示，已口頭通知台大，最快明天可拿到報告。

台大醫院發言人王亭貴說，事件發生在五月廿五日，當時一名洗腎護理師把洗腎機器原本應該接上逆滲透水（ＲＯ）管路的孔洞，接錯到自來水管路，但直到交班時才發現接錯了。

王亭貴強調，發現錯誤當下，該院醫療副院長余忠仁即召集腎臟科醫師組成團隊，替受到波及的六名病人進行血液培養，同時向家屬與病人致歉並說明錯誤，請病家相信醫院會提供最好的處理。

此外，雖然機器上的自來水及ＲＯ水接頭上面本來就有明顯標示，但接頭大小相同，未完全防呆。醫院事後開會決議，將全院洗腎機全部換成一公一母的接頭，才能有效防呆。

王亭貴說，未來會持續深切檢討並加強人員訓練，盡最大的醫療責任保障病人安全。針對衛生單位調查，將仔細說明，也願接受第三方公正單位鑑定。

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